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加強臨床與病理的聯系,減少誤解

來源: 本站原創 發布者:系統管理員 發布時間:15-06-04 閱讀:次

病理科  廖林虹

病理檢查的目的是給臨床提供盡可能準確和豐富的診療參考,病理診斷的作出與臨床醫生的協作和幫助是密不可分的。但長期以來,由于病理自身宣傳不夠,同時又欠缺與臨床醫生的主動溝通,使得有些臨床醫生,對病理科的工作不甚了解,甚至可能還存在某些誤解。

一、病理科的工作流程

病理工作人員分醫師和技師兩類,前者負責處理標本(取材)觀察切片和作出診斷。后者負責把醫師選取的標本制成切片。各科的標本送到病理科后,先由醫師根據操作規范和經驗選取部分組織交與技師,技師把這些組織制成可供觀察的切片,再由病理醫師用顯微鏡觀察切片中的圖像,并參考臨床資料,綜合分析,作出診斷。病理科最關鍵的工作就是觀察切片,每個病例的病理圖像都不盡相同,千變萬化,病理醫師完全要憑自己的眼睛和經驗作出判斷,目前還沒有任何儀器能絲毫替代病理醫師的工作。更重要的是病理診斷的結果是最后的診斷,再沒有其它檢查來糾正它。所以一旦出錯,可能會造成無可挽回的損失。

二、臨床醫生對病理檢查的常見誤解

1、"病理診斷是金標準,不會也不能出錯"

這種說法是不準確的。病理診斷之所以被稱為"金標準",是因為再沒有其他檢查來修正它,是相對于其他輔助檢查而言。

1金標準有時效性,是在不斷修訂完善的。病理診斷的標準是后人根據前人的診斷經驗和疾病的特性逐漸總結,并一直都在修正,完善的。例如,30年前,曾有"甲狀腺乳頭狀瘤"的診斷,認其為良性。后經過長期觀察,現已確認這個病不存在,只有甲狀腺乳頭狀癌。再如幾十年前,惡網(后稱惡性組織細胞增生癥)很常見,近年研究表明真正的惡網(惡組)非常少見,以前診斷的"惡網"實際上多為淋巴瘤。

2病理專業和其他醫學專業一樣,也是經驗學科,病理醫師需要不斷地學習,知識更新。各人的經驗和對診斷標準的掌握不同,作出的診斷結論也會有差異,不同的病理醫生對病理診斷標準的掌握存有差異。

3隨著醫學的發展,臨床各科專業分工已愈分愈細,有些已經分到了單病種。大家都懂得,一個外科醫生不可能成為心、骨、腦各專業都非常精通的外科專家,累死也成不了全科專家。其實病理醫生亦如此。目前大部分醫院的病理醫生仍還是全科醫生,要求他們對每種疾病的診斷都"高度含金"是不現實的。

2、"一作病檢,就能確診"

這種說法不完全正確。的確,多數疾病經過病理檢查是可以明確診斷的,但也確有部分病例即便做了多次病檢,仍不能確診。

常見原因有

1臨床醫生沒有取到病變的組織,病理醫生當然不能作出正確診斷。

2送檢組織太少,特別是有診斷價值的組織太少,此種情況多見于內鏡和穿刺取材。

3病變發展程度不同。如子宮頸活檢,首次診斷為宮頸上皮內病變,一年后再次病檢診斷為鱗癌,復習原切片診斷無誤,這表明病變發展成癌了。4標本處理不當,如:受高溫燒灼、受鉗夾擠壓細胞被破壞,固定不當細胞壞死變質等。

上述這些都說明病理檢查也有其局限性,只能對送檢的材料作出診斷,恰恰有些時侯,送檢的材料并不能真正代表病變的性質。在這些情況下,就特別需要臨床醫生和病理醫生的溝通。

3、“不用提供任何信息,送去標本,病理科就能診斷”

這個說法完全錯誤。先舉幾個例子:

1:一病人軟組織腫瘤,病理所見很象脂肪肉瘤(惡性),臨床醫生未提供病人年齡,后詢問知病人才3歲,這樣病理診斷就應診為脂肪母細胞瘤(良性),而不是脂肪肉瘤,因為在這個年齡段,脂肪肉瘤極為罕見。

2:一病人卵巢腫瘤,冰凍送檢,病理所見細胞小、分化差,鏡下圖類似性索間質腫瘤,臨床醫生術中描述未提供該患者腹腔已發生泛轉移,這樣病理診斷考慮為上皮性惡性腫瘤。

3:一病人送檢宮頸軟組織腫瘤,易出血,見大量壞死,臨床未提供超聲影像結果為子宮占位性病變,易造成病理診斷為惡性腫瘤。實際情況為子宮平滑肌瘤(良性)因腫物巨大,向宮頸口延伸,末端因血供不足造成缺血性壞死。

許多疾病有著相似的病理學改變,同一種疾病的病理改變又可以差別很大,要想作出正確的病理診斷,病理醫生必須參考詳細的相關資料,有時還需親自檢查病人,仔細詢問病史,才能確診。

從某種意義上講,病理診斷是病理醫生和臨床醫生共同作出的,臨床醫生提供的材料愈詳細可靠,病理診斷就愈準確。相反如果象有些臨床醫生填寫的病理檢查申請書那樣,連性別和年齡都不提供,病理醫生也只能是霧里看花,盲人摸象,作出的診斷"含金量"可想而知,不出差錯已是萬幸了!

4、任何組織都可以做術中冰凍,只要我送了術中冰凍標本,病理醫生就必須出具明確的病理診斷報告

這個說法完全錯誤。

術中快速的目的在于:

1)確定病變性質。如送檢標本是腫瘤性還是非腫瘤性病變。

2)確定惡性腫瘤的擴散情況。

3)確定手術切緣有無腫瘤組織殘留以決定是否需要擴大手術范圍。

4)鑒定切除標本的組織類型。

術中快速的慎用范圍和不宜應用范圍:

1)涉及截肢和其他會嚴重致殘的根治性手術,需要進行此類手術治療的患者,其病變性質應于手術前通過常規活檢、石蠟切片確定診斷。

2)如疑為淋巴瘤,不宜通過術中快速活檢組織病理學檢查診斷。

3)標本過?。觳淖畬缶?/span><2mm),或由于電刀熱效應嚴重燒灼的小塊組織。

4)術前易于進行常規活檢的器官。

5)脂肪組織、骨組織和鈣化組織。

6)需要依據核分裂象計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤。此類腫瘤很難通過術中快速活檢組織病理學檢查作出確切的病理學診斷,需要通過對石蠟切片的仔細觀察來數核分裂象。

7)主要根據腫瘤生物學行為特征而不能依據組織形態判斷良、惡性的腫瘤。

8)已知具有傳染性的標本(例如結核病、病毒性肝炎、艾滋病等)。

與常規石蠟切片的病理診斷相比,術中冰凍切片質量較差,細胞學形態有時與常規切片相差甚遠,具有一定的局限性,快速冰凍診斷具有誤診的可能性,有的病例難以快速診斷,需要等待常規石蠟切片和免疫組化等輔助檢測手段進一步明確診斷,臨床醫生應充分理解這一點。

5、"增加了新設備,病理醫生就更輕松,診斷更容易了"

這種說法正好相反。的確有許多醫技科室,增添了新設備,機器替代了人工,減輕了勞動強度和技術難度。但是,病理醫生沒有這個福氣,因為病理診斷完全靠得是病理醫生的人工操作,手工取材標本,眼睛觀察切片,大腦分析判斷。目前還沒有任何一種設備能絲毫替代這些工作。相反,增加了新設備,就得增加工作量和技術難度。

病理科增加新設備是為了開展新技術,這些新技術的開展能給臨床提供更多的信息更好為臨床服務,為患者服務。為了保證這些信息的可靠性,病理醫生不得不增加勞動強度和技術難度,來適應這些新設備。解決的辦法就是必需使病理科工作人員專業化,分工越細,人員就越缺。否則將不能保證最后診斷的準確性。

6、"免疫組織化學檢查等特殊檢查比常規病檢更準確"

此說法是外行話。首先要明確免疫組織化學檢查只是一種方法,其作為一項技術而言,它能對某些特定物質或組織的顯示更為客觀些,從而使病理醫生能更準確的對腫瘤進行分類,更客觀的辨認組織中的某些物質,促使病理醫生更準確的判斷病變性質或判定預后。

但它和常規切片,冰凍切片一樣,最終還是要靠病理醫生觀察解讀,并結合常規病理切片才能作出最后診斷。所以要想獲得正確的結果,要求病理醫生既得具備扎實的常規病理基礎,又能準確合理地選擇抗體(有成百上千種抗體可?。?,正確的解讀檢測結果,綜合分析,才能作出最后診斷。免疫組織化學檢查是對常規病理檢查的有力補充方法。

三、 與臨床各科之間存在廣泛而密切的聯系

病理科的工作是通過為臨床醫生提供的標本作出診斷而間接為病人服務的,一般情況下,是不直接和病人"打交道"的。打交道最多的對象是臨床醫生,但是大家共同的目的都是為病人服務,為了達到這個目的,就要求病理醫生要了解臨床對病理的需求。

同樣,臨床醫生除了作為一個醫生應具備有基本的病理知識外,也要對臨床病理檢驗工作具有整體和客觀的了解,要提供盡可能準確詳盡的相關資料以滿足病理醫生的業務要求,雙方要經常交流,互相了解,才能找到更多的共同語言,雙方就會在交流中共同提高,當然最終得益的還是大家共同服務的對象-病人。

病理學作為醫學基礎與臨床的一門橋梁學科,與臨床各科之間存在廣泛而密切的聯系。臨床依賴病理這個“金標準”來達到明確診斷疾病的目的,而病理也必須緊密結合臨床才能作出正確診斷,最大限度避免誤診或漏診。因此病理與臨床的溝通、交流對臨床醫生和病理醫生甚至患者本身都是一種“雙贏”的舉措。



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